BTĐKT - Để nâng cao hiệu quả quản lý chi phí KCB, cải cách TTHC công tác giám định và thanh toán BHYT và bảo đảm quyền lợi của người dân tham gia BHYT cũng như hạn chế lợi dụng, trục lợi quỹ BHYT, ngành BHXH Việt Nam đã xây dựng và vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT (Hệ thống) từ tháng 7/2016.
Năm 2017, Hệ thống thông tin giám định BHYT với thiết kế ban đầu theo yêu cầu nghiệp vụ gồm 2 cấu phần: Cổng Tiếp nhận và phần mềm Giám định BHYT. Cổng tiếp nhận do Trung tâm CNTT quản lý, kết nối liên thông dữ liệu với 12.380 cơ sở KCB từ tuyến xã đến trung ương.
Từ năm 2018 đến nay, Hệ thống tiếp tục được phát triển, hoàn thiện và xây dựng bổ sung các chức năng, tính năng giúp nâng cao hiệu suất, hiệu quả công tác giám định BHYT, kiểm soát chặt chẽ, hiệu quả quỹ BHYT, kịp thời phát hiện, ngăn ngừa lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.
Cổng Thông tin Giám định BHYT.
Cổng Tiếp nhận dữ liệu được điều chỉnh các chức năng cấp mã thẻ BHYT tạm, bổ sung chức năng cấp chứng từ nghỉ việc hưởng BHXH, chức năng, kiểm tra logic dữ liệu đề nghị thanh toán, chức năng để cơ sở KCB xác thực dữ liệu điện tử, chức năng tra cứu thông tin thẻ BHYT theo mã số BHXH, trên ứng dụng VssID, ứng dụng VNEID/CCCD gắn chíp, chức năng đề nghị cấp mã tạm vật tư y tế.
Phần mềm Giám định BHYT được điều chỉnh, bổ sung các chức năng, biểu mẫu quyết toán chi KCB BHYT năm 2020 và 2021, cập nhật mới các quy tắc giám định dữ liệu đề nghị thanh toán, các quy tắc kiểm tra danh mục, kiểm tra hợp đồng KCB, thông báo kết quả giám định, tích hợp chữ ký số trên các báo cáo nghiệp vụ; liên thông với phần mềm TST để cập nhật, theo dõi đối tượng đăng ký ban đầu tại các tuyến, liên thông dữ liệu với phần mềm kế toán tập trung để quản lý tạm ứng, thanh toán chi KCB BHYT tại từng cơ sở KCB, liên thông các báo cáo với phần mềm Thẩm định quyết toán để thực hiện thẩm định quyết toán từ năm 2020 tại Trung ương, chức năng duyệt cấp mã tạm vật tư y tế cho cấp tỉnh và Trung ương (phần mềm Giám định hiện có 230 chức năng với hơn 300 quy tắc giám định).
Phần mềm Giám sát KCB BHYT được bổ sung thêm các chức năng, bản đồ, biểu đồ; tích hợp hiển thị bản đồ và biểu đồ, đặc biệt là các bảng tính toán quỹ định suất toàn quốc, của tỉnh và cơ sở KCB, giúp BHXH các tỉnh hiểu rõ phương pháp tính toán quỹ, các bảng chỉ tiêu chung toàn quốc và theo khu vực thuận tiện cho việc giám sát, so sánh tại từng địa phương.
Phần mềm Quản lý thuốc được triển khai áp dụng với các chức năng phân tích sử dụng các loại nhóm thuốc, hoạt chất và từng mặt hàng; phân tích ABC/VEN (tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hằng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc chiếm tỷ lệ lớn của quỹ BHYT) và DDD (tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc chiếm tỷ lệ lớn của quỹ BHYT); theo dõi sử dụng thuốc đấu thầu tập trung cấp quốc gia và đấu thầu tại địa phương, hỗ trợ xây dựng kế hoạch đấu thầu, theo dõi quản lý cung ứng, sử dụng và thanh toán thuốc tập trung tại trung ương.
Sau khi vận hành, Hệ thống đã kết nối liên thông dữ liệu giữa cơ quan BHXH với gần 13.000 cơ sở KCB BHYT trên toàn quốc, chất lượng liên thông dữ liệu được cải thiện và nâng cao rõ rệt.
Các thông tin được cập nhật, công khai minh bạch thường xuyên trên Hệ thống đã giúp BHXH các địa phương dễ dàng nhận định và phát hiện nhanh chóng các biến động, diễn biến giữa các kỳ, các tháng để kịp thời phối hợp với cơ sở y tế trong kiểm soát sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT. Nhiều cơ sở y tế đã có những chuyển biến tích cực trong chỉ định điều trị, góp phần tiết giảm các khoản chi không cần thiết.
Trong xây dựng chính sách, CSDL KCB BHYT đã trở thành nguồn thông tin chủ yếu để đánh giá tác động và điều chỉnh chính sách, xây dựng các phương thức chi trả BHYT mới theo định suất và nhóm chẩn đoán, đánh giá và lựa chọn các loại thuốc, các công nghệ mới vào gói quyền lợi BHYT.
Song Linh
